Surgical tactics in aggressive hemangiomas of the spine with spinal stenosis

Alexander A. Snetkov; Снетков Александр Андреевич; R. S. Gamayunov; Гамаюнов Р. С.; I. D. Ishkinyaev; Ишкиняев И. Д.; A. A. Kuleshov; Кулешов А. А.; V. A. Sharov; Шаров В. А.

doi:10.17650/2219-4614-2025-17-4-46-54

Surgical tactics in aggressive hemangiomas of the spine with spinal stenosis

Authors: Snetkov A.A.¹, Gamayunov R.S.¹, Ishkinyaev I.D.¹, Kuleshov A.A.¹, Sharov V.A.¹
Affiliations:
1. National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov, Ministry of Health of Russia
Issue: Vol 17, No 4 (2025)
Pages: 46-54
Section: BONE SARCOMAS
Published: 03.02.2026
URL: https://sarbon.abvpress.ru/jour/article/view/758
DOI: https://doi.org/10.17650/2219-4614-2025-17-4-46-54
ID: 758

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Introduction. Stage III aggressive vertebral hemangiomas according to the Enneking classification are characterized by extraosseous growth and often lead to spinal canal stenosis and neurological deficits. Standard percutaneous vertebroplasty is contraindicated in these cases due to the high risk of neurological complications. The preferred treatment strategy for aggressive vertebral hemangiomas with neurological compromise is spinal canal decompression followed by open, controlled vertebroplasty.

The aim of this study is to determine the optimal treatment strategy for Enneking Stage III hemangiomas with spinal canal stenosis.

Materials and methods. A retrospective analysis was conducted on 32 patients (mean age 44.5 years) with aggressive hemangiomas complicated by spinal canal stenosis and neurological deficits (grades A–D on the Frankel scale). All patients underwent the same surgical procedure, which included a dorsal approach, transpedicular fixation, laminectomy, open vertebroplasty with bone cement, and removal of the tumor’s soft-tissue component.

Results. Surgical treatment led to significant improvement in neurological status in the majority of patients. The Visual Analogue Scale pain score decreased from 7.1 to 1.7 points at 6 months postoperatively. The mean intraoperative blood loss was 854 ml. Tumor recurrence was noted in three patients, associated with an insufficient volume of injected cement (<50 %). The potential for full recovery was largely determined by the timeliness of the intervention: the best outcomes were observed in patients with a shorter duration of spinal cord compression syndrome and before the formation of irreversible myelopathic changes.

Conclusion. Decompressive-stabilizing surgery with open vertebroplasty is an effective treatment for aggressive hemangiomas with stenosis, allowing for significant neurological improvement and pain relief. Key success factors are adequate filling of the vertebral body with cement to occlude blood flow and mandatory removal of the extraosseous tumor component to prevent recurrence.

Keywords

aggressive hemangioma, spinal canal decompression, vertebroplasty, intraoperative hemostasis

Full Text

Введение

Гемангиома – наиболее распространенная доброкачественная опухоль позвоночника. Согласно данным литературы частота ее встречаемости в популяции составляет около 11 %. Несмотря на высокую распространенность гемангиом, в большинстве случаев патологический процесс протекает бессимптомно. Однако существует агрессивный вариант течения заболевания, который проявляется болевым синдромом и неврологической симптоматикой [1–3].

Агрессивная гемангиома характеризуется наличием экстраоссального компонента, который чаще всего распространяется в позвоночный канал или паравертебрально. На ее долю приходится приблизительно 1 % всех гемангиом позвонков [4, 5].

Хотя и существует несколько классификаций гемангиом, в клинической практике они используются нечасто в связи с тем, что не являются определяющими в выборе тактики лечения больных [3]. Для выявления стадии заболевания и распространенности опухоли часто используют классификацию Enneking и систему Weinstein–Boriani–Biagini (WBB) [6, 7].

Доброкачественные агрессивные гемангиомы относятся к III стадии по классификации Enneking. Они характеризуется, как правило, тотальным поражением позвонка и наличием экстраоссального компонента и нередко сочетаются с такими осложнениями, как патологический перелом позвонка, вторичный стеноз позвоночного канала, вторичная деформация позвоночника, выраженный болевой синдром, компрессия паравертебральных структур.

Самым распространенным методом хирургического лечения доброкачественных агрессивных гемангиом является проведение транскутанной вертебропластики. Однако у этой методики есть ограничения. При дефекте задней стенки тела позвонка или выраженном мягкотканном компоненте существует крайне высокий риск миграции костного цемента в позвоночный канал. Это, в свою очередь, может привести к компрессии нервных структур или к их повреждению вследствие термического воздействия полимеризующегося цемента. Поэтому при агрессивных гемангиомах позвоночника транскутанное введение костного цемента (вертебропластика) категорически противопоказано при наличии признаков компрессии нервных структур, обусловленных мягкотканным компонентом или ретропульсией костного отломка. Наличие дефектов задней стенки позвонка и высокая васкуляризация опухоли являются относительными противопоказаниями к использованию данного метода и требуют тщательной предоперационной подготовки для минимизации риска развития неврологических и сосудистых осложнений. Хотя в качестве предоперационной подготовки может рассматриваться эмболизация питающего сосуда или адъювантная терапия, о целесообразности их применения нет единого мнения [1, 3, 4, 8, 9]. При агрессивных гемангиомах позвоночника с неврологической симптоматикой предпочтительной тактикой является декомпрессия позвоночного канала с последующей открытой контролируемой вертебропластикой.

Цель исследования – определение оптимальной тактики лечения гемангиом III стадии по классификации Enneking со стенозом позвоночного канала.

Материалы и методы

Дизайн исследования. Проведен ретроспективный анализ данных 32 пациентов с агрессивной гемангиомой позвонка, осложненной стенозом позвоночного канала, с 2016 по 2025 г. получавших лечение в Национальном медицинском исследовательском центре травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.

Когорта включала 13 (40,6 %) мужчин и 19 (59,4 %) женщин. Средний возраст пациентов на момент хирургического лечения составил 44,47 года. У 11 (34,4 %) больных диагностировано множественное поражение позвоночника гемангиомами, у 21 (65,6 %) наблюдался единичный очаг агрессивной гемангиомы. В 20 (62,5 %) случаях был поражен грудной отдел, в 7 (21,9 %) – поясничный, в 3 (9,4 %) – шейный, в 2 (6,2 %) – крестцовый.

Диагностический протокол до проведения основного этапа хирургического лечения включал сбор жалоб и анамнеза, оценку неврологического дефицита, проведение компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позвоночника, а также гистологическую верификацию диагноза. Пациенты, как правило, предъявляли жалобы на боль, соответствующую уровню поражения. Для оценки выраженности болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Неврологическая симптоматика оценена по шкале Frankel [10] у 32 пациентов: в 6 (18,75 %) случаях неврологический статус соответствовал классу А, в 3 (9,38 %) – классу В, в 12 (37,5 %) – классу С, в 11 (34,38 %) – классу D. На основе данных КТ и МРТ определялись локализация опухоли по классификации WBB и стадия опухолевого процесса по классификации Enneking.

Материал для гистологической верификации диагноза получали путем трепанобиопсии тела позвонка или открытой биопсии. В 4 случаях, несмотря на точное позиционирование иглы в теле позвонка (которое подтверждено результатом КТ), отмечалось существенное ухудшение неврологического статуса. Достоверных признаков повреждения невральных структур выявлено не было, поэтому можно сделать вывод, что данный процесс, скорее всего, опосредован воспалительной реакцией тканей и нарастающим отеком в результате биопсии, что при тяжелом стенозе содержимого позвоночного канала могло привести к ухудшению клинической картины. В 7 случаях с учетом диагностической достоверности данных КТ и МРТ, а также высокого риска развития необратимых неврологических осложнений трепанобиопсия не выполнялась. Однако во время основного этапа хирургического лечения у этих пациентов получен материал для гистологического исследования, который во всех случаях подтвердил диагноз «агрессивная гемангиома». Адъювантная терапия и эмболизация питающего сосуда гемангиомы в данной выборке не проводились.

Критерии включения в исследование и исключения из него. Критериями включения в исследования были верифицировнный диагноз «агрессивная гемангиома III стадии по классификации по Enneking» (по данным гистологического исследования, КТ и МРТ), наличие стеноза позвоночного канала на уровне опухоли, неврологическая симптоматика, соответствующая A–D классам по шкале Frankel.

Критериями исключения из исследования явились гемангиомы I–II стадии по классификации Enneking и отсутствие неврологической симптоматики.

Описание хирургического вмешательства. Агрессивные гемангиомы характеризуются высокой степенью васкуляризации, что при их удалении приводит к неконтролируемому интраоперационному кровотечению. Это осложнение затрудняет визуализацию невральных структур, увеличивает продолжительность операции и, как следствие, сопряжено с высоким объемом кровопотери.

В качестве метода механической окклюзии кровотока в гемангиоме рассматривается применение костного цемента. Наш опыт подтверждает, что проведение вертебропластики до удаления мягкотканного компонента позволяет существенно снизить объем интраоперационной кровопотери. Однако наличие стеноза позвоночного канала делает прямую имплантацию цемента небезопасной из-за высокого риска развития неврологических осложнений. В связи с этим хирургическое вмешательство выполнено в несколько этапов:

1) дорсальный доступ к пораженному отделу позвоночника и точкам металлофиксации на смежных уровнях;

2) стабилизация – установка транспедикулярных винтов, как правило, на 1 позвонок выше и ниже пораженного позвонка. При локализации гемангиомы в переходных зонах (позвонки Th12, L1) стабилизация выполнялась на 2 уровня выше и ниже;

3) ламинэктомия пораженного опухолью позвонка с целью декомпрессии невральных структур и доступа к позвоночному каналу;

4) открытая вертебропластика – через установленный в корень дуги трепан под контролем электронно-оптического преобразователя в тело позвонка вводили костный цемент;

5) проведение дополнительных опорных элементов. При сохранении достаточной костной структуры тела позвонка в него устанавливали 1 или 2 транспедикулярных винта для повышения опорной способности металлоконструкции;

6) тщательная ревизия позвоночного канала с удалением мягкотканного компонента гемангиомы;

7) дополнительное цементирование – дополнительное введение костного цемента для полного заполнения дефекта (при необходимости).

Все хирургические вмешательства выполнялись с использованием аппарата для интраоперационной реинфузии аутокрови (Cell Saver). Среднее время операции составило 175 мин (диапазон – 120–220 мин), средний объем кровопотери – 854 мл.

Результаты

Выраженность исходной неврологической симптоматики и отдаленные функциональные результаты напрямую зависели от степени стеноза позвоночного канала, наличия миелопатии, а также длительности существования неврологического дефицита до операции.

Важно отметить, что в исследуемой когорте отсутствовали пациенты с патологическими переломами. Во всех случаях компрессия дурального мешка и развитие неврологического дефицита были обусловлены мягкотканным компонентом опухоли. В исследование включались только пациенты с неврологическим дефицитом, динамика неврологической симптоматики до операции и через 6 мес после нее представлена в табл. 1.

Таблица 1. Динамика неврологической симптоматики через 6 мес после операции, n

Table 1. Dynamics of neurological symptoms 6 months after the surgery, n

Класс по шкале Frankel до лечения Class per the Frankel scale prior to treatment	Класс по шкале Frankel после лечения Class per the Frankel scale after treatment
	A	B	C	D	E
A (n = 6)	2	–	–	1	3
B (n = 3)	–	1	–		2
C (n = 13)	1	–	–	2	10
D (n = 11)	1	–	–	–	10

Хирургическое лечение продемонстрировало высокую эффективность: у большинства пациентов достигнуто значительное улучшение неврологического статуса. Тем не менее потенциал для полного восстановления в значительной степени определялся своевременностью вмешательства: наилучшие результаты наблюдались у больных с меньшей продолжительностью синдрома компрессии спинного мозга и до формирования необратимых миелопатических изменений.

Вертебральный болевой синдром до хирургического вмешательства в среднем составил 7,1 балла по ВАШ, через 6 мес после операции данный показатель снизился до 1,7 балла. В целом болевой синдром коррелировал с явлениями стеноза. У большинства пациентов в отдаленный период мог проявляться фасеточный болевой синдром, особенно у больных с остеопорозом.

В отдаленном периоде наблюдения повторные хирургические вмешательства по поводу нестабильности металлоконструкции выполнены 3 пациентам в связи с вторичной кифотической деформацией грудного отдела позвоночника.

У 3 пациентов выявлен продолженный рост опухоли после 1-го этапа хирургического вмешательства. При анализе результатов лечения отмечено недостаточное введение костного цемента в тело позвонка (менее 50 % объема опухоли). В ходе анализа результатов МРТ данных пациентов выявлено, что после введения костного цемента объем экстраоссального компонента значительно не уменьшился. В таких случаях рекомендуется удалять оболочки гемангиомы при ревизии позвоночного канала в связи с возможным продолженным ростом опухоли за счет коллатерального кровообращения даже при достаточном заполнении тела позвонка костным цементом.

В остальных случаях в отдаленном периоде наблюдения (от 6 мес до 5 лет) признаков рецидидива или продолженного роста опухоли не выявлено.

Осложнения отмечены у 2 пациентов. После хирургического вмешательства наблюдалось ухудшение неврологического статуса из нижнего парапареза в нижнюю параплегию с нарушением функции тазовых органов предположительно сосудистого генеза.

Контрольный осмотр проводили через 3, 6 и 12 мес после хирургического вмешательства, далее – 1 раз в 6 мес. Основным методом исследования при контрольных наблюдениях была КТ, позволявшая оценить состояние костных структур вокруг костного цемента и имплантатов.

В качестве примеров успешного применения предложенных в статье этапов хирургического вмешательства представляем клинические случаи лечения пациентов с агрессивной гемангиомой позвонка и формированием стеноза позвоночного канала, демонстрирующие зависимость восстановления неврологического статуса от своевременности выполненной декомпрессии.

Клинический случай 1

Пациентка И., 64 лет, поступила в 11-е отделение Национального медицинского исследовательского центра травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова в 2023 г. c нижним парапарезом (класс D по шкале Frankel) и болевым синдром в поясничном отделе позвоночника интенсивностью до 7 баллов по ВАШ. В ходе МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлен стеноз позвоночного канала, обусловленный объемным образованием с выраженным мягкотканным компонентом (рис. 1). По данным КТ диагностирована гемангиома тела позвонка L5 с экстраоссальным компонентом, соответствующая секторам 3–10 B–D по классификации WBB (рис. 2).

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентки И.: а – сагиттальный срез; б – аксиальный срез. Гемангиома позвонка L5 III стадии по классификации Enneking, вызывающая стеноз позвоночного канала

Fig. 1. Magnetic resonance imaging of the lumbosacral spine of female patient I.: а – sagittal section; б – axial section. Hemangioma of the L5 vertebra causing spinal stenosis, stage III per the Enneking classification

Рис. 2. Компьютерная томография (КТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентки И.: а – сагиттальный срез; б – аксиальный срез; в – фронтальный срез. КТ-картина гемангиомы позвонка L5 с тотальным поражением его тела и формированием стеноза позвоночного канала за счет мягкотканного компонента

Fig. 2. Computed tomography (CT) of the lumbosacral spine of patient I.: а – sagittal section; б – axial section; в – frontal section. CT picture of hemangioma of the L5 vertebra with involvement of its whole body and formation of spinal stenosis due to the soft-tissue component

С учетом типичной клинико-рентгенологической картины и прогрессирования неврологического дефицита принято решение о выполнении хирургического вмешательства без предварительной трепанобиопсии. Проведены дорсальная стабилизация пояснично-крестцового отдела позвоночника на уровне L4–S1, ламинэктомия позвонка L5, открытая вертебропластика позвонка L5 костным цементом и удаление мягкотканного компонента гемангиомы (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная рентгенография. Открытая вертебропластика под контролем электронно-оптического преобразователя

Fig. 3. Intraoperative X-ray. Open vertebroplasty under the control of electro-optic transformer

Продолжительность операции составила 220 мин, объем интраоперационной кровопотери – 730 мл. Результаты гистологического исследования удаленного образования подтвердили диагноз «гемангиома». В раннем послеоперационном периоде отмечено улучшение неврологической симптоматики. При осмотре через 6 мес после операции неврологического дефицита выявлено не было, болевой синдром регрессировал до 1–2 баллов по ВАШ (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентки И. через 6 мес после хирургического вмешательства: а – сагиттальный срез; б – аксиальный срез; в – фронтальный срез. Данных, свидетельствующих о рецидиве опухоли, нет, металлоконструкция стабильна

Fig. 4. Computed tomography of the lumbosacral spine of patient I. 6 months after the surgical intervention: а – sagittal section; б – axial section; в – frontal section. No data on tumor recurrence, metal construction is stable

Клинический случай 2

Пациентка Е., 50 лет, поступила в 11-е отделение Национального медицинского исследовательского центра травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова в 2024 г. с нижним парапарезом, недержанием мочи и болевым синдромом в верхне-грудном отделе позвоночника. По данным КТ и МРТ выявлены множественные патологические очаги грудного и поясничного отделов позвоночника. На уровне позвонка Т3 диагностирован стеноз позвоночного канала, обусловленный мягкотканным компонентом опухоли (рис. 5).

Рис. 5. Результаты обследования пациентки Е.: а – магнитно-резонансная томография верхне-грудного отдела позвоночника; б – компьютерная томография верхне-грудного отдела позвоночника, сагиттальный срез; в – компьютерная томография верхне-грудного отдела позвоночника, аксиальный срез. Определяется объемное образование тела позвонка Т3 со стенозом позвоночного канала

Fig. 5. Results of examination of female patient E.: а – magnetic resonance imaging of the upper thoracic spine; б – computed tomography of the upper thoracic spine, sagittal section; в – computed tomography of the upper thoracic spine, axial section. Space-occupying tumor of the T3 vertebral body with spinal stenosis is observed

С целью верификации диагноза принято решение о выполнении трепанобиопсии патологического очага на уровне позвонка Т3. Однако после биопсии отмечено усугубление неврологического дефицита до уровня нижней параплегии с нарушением функции тазовых органов (класс А по шкале Frankel). По данным КТ, трепанационная игла была позиционирована в теле позвонка корректно, признаков повреждения невральных структур не выявлено. Предположительно, ухудшение состояния связано с развитием воспалительной реакции тканей и нарастающим отеком в зоне биопсии (рис. 6).

Рис. 6. Компьютерная томография позвонка Т3 пациентки Е., аксиальный срез. След от трепанационного канала в теле позвонка Т3

Fig. 6. Computed tomography of the T3 vertebra of patient E., axial section. Trace of trephination canal in the T3 vertebra

Результаты гистологического исследования подтвердили диагноз «агрессивная гемангиома позвонка Т3». Выполнено хирургическое вмешательство в объеме дорсальной стабилизации верхне-грудного отдела позвоночника на уровне позвонков Т2 и Т4, ламинэктомии позвонка Т3, открытой вертебропластики позвонка Т3 костным цементом, удаления мягкотканного компонента гемангиомы (рис. 7). Продолжительность операции составила 180 мин, объем интраоперационной кровопотери – 520 мл.

Рис. 7. Результаты хирургического лечения пациентки Е.: а–в – компьютерная томография позвонка Т3 после операции. Положение металлоконструкции типичное, стабильное, тело позвонка Т3 полностью заполнено костным цементом; г – вид раны после хирургического вмешательства

Fig. 7. Results of surgical treatment of patient E.: а–в – computed tomography of the T3 vertebra after the surgery. Typical position of the metal construction, it is stable, body of the T3 vertebra is fully filled with bone cement; г – appearance of the wound after surgical intervention

В послеоперационном периоде отмечена положительная динамика в виде регресса неврологического дефицита до уровня нижнего парапареза. На 5-е сутки пациентка вертикализирована. В ходе контрольного осмотра через 3 мес после хирургического вмешательства отмечено полное восстановление неврологических функций.

Обсуждение

Лечение агрессивных гемангиом позвоночника, сопровождающихся неврологической симптоматикой, представляет собой сложную задачу, требующую высокой квалификации хирурга и хорошего оснащения операционной. Основная трудность при таких вмешательствах – контроль за объемом интраоперационного кровотечения. Для его минимизации применяется комплексный подход, включающий использование современных гемостатических материалов, реинфузию аутокрови, тщательный гемостаз на этапе доступа, а также своевременное введение костного цемента. Цемент не только заполняет пораженные костные структуры, но и механически окклюзирует патологический кровоток. Эти меры позволяют существенно снизить объем кровопотери, обеспечить визуализацию невральных структур и безопасно удалить интраканальный мягкотканный компонент опухоли, вызывающий компрессию.

Данная тактика не отменяет эффективности предоперационной эмболизации. Однако, как показывают данные литературы, сочетание эмболизации с чрескожной вертебропластикой демонстрирует хорошие результаты преимущественно при гемангиомах без неврологического дефицита. K. Premat и соавт. указывают, что такая методика эффективна для купирования болевого синдрома, но менее результативна при лечении симптоматических гемангиом с неврологическими проявлениями [11]. Вероятно, это связано с тем, что, несмотря на эмболизацию питающих сосудов, со временем формируются коллатерали, которые вновь кровоснабжают опухоль, в результате чего объем ее мягкотканного компонента не уменьшается [12]. Поэтому при агрессивных гемангиомах со стенозом позвоночного канала эмболизация рассматривается не как самостоятельный метод, а как этап подготовки к операции, направленный на снижение объема интраоперационной кровопотери. При этом хирургическое вмешательство необходимо выполнять не позднее чем через 1 сут после эмболизации, до формирования коллатералей [1, 8, 13].

Соблюдение описанного поэтапного подхода позволяет снизить объем кровопотери и риск развития интраоперационных осложнений. Это подтверждают и результаты исследования B. Wang и соавт. По их данным, интраоперационная вертебропластика в сочетании с декомпрессией при лечении симптоматических гемангиом является безопасным и эффективным методом минимизации кровопотери [14]. Использование этой методики позволяет снизить средний объем кровопотери до 1068,2 мл, тогда как в контрольной группе (без вертебропластики) этот показатель составил 1764,7 мл.

Своевременное выполнение декомпрессии невральных структур способствует улучшению неврологического статуса в раннем послеоперационном периоде. Данные, полученные В. С. Климовым и соавт., также подтверждают, что открытая декомпрессия в сочетании с вертебропластикой приводит к хорошим функциональным результатам [8]. Однако, как показал наш опыт, степень восстановления неврологического статуса при этом зависит от исходной компрессии спинного мозга и продолжительности неврологического дефицита до операции.

Заключение

Декомпрессивно-стабилизирующее хирургическое вмешательство с открытой вертебропластикой является эффективной тактикой лечения агрессивных гемангиом III степени по классификации Enneking со стенозом позвоночного канала, приводит к значительному улучшению неврологического статуса по шкале Frankel и регрессу болевого синдрома по ВАШ у большинства пациентов. При этом степень неврологического восстановления напрямую зависит от степени компрессии позвоночного канала и своевременности операции: наилучшие результаты достигнуты у пациентов с меньшей продолжительностью неврологического дефицита.

Соблюдение предложенных в статье этапов хирургического вмешательства при агрессивных гемангиомах позволит не только снизить объем интраоперационной кровопотери, но и выполнить транспедикулярную фиксацию позвонка, пораженного гемангиомой. Это, в свою очередь, дает возможность ограничить фиксацию 1 уровнем выше и ниже пораженного позвонка, что сокращает протяженность металлоконструкции.

Стоит отметить, что недостаточная эмболизация кровотока костным цементом в теле позвонка и отсутствие резекции мягкотканного компонента опухоли, распространяющегося в позвоночный канал, сопряжены с высоким риском развития рецидива и продолженного роста новообразования. Это может привести к формированию вторичного стеноза позвоночного канала. Предварительное введение костного цемента в тело позвонка позволяет эффективно механически заблокировать васкуляризацию гемангиомы. Это создает условия для безопасного удаления экстраоссального компонента опухоли, а благодаря значительному улучшению визуализации операционного поля объективно снижается риск ятрогенного повреждения нервных структур.